Kako osiguranje zapravo odlučuje tko ispunjava uvjete za skuter?

Kako Medicare klasificira skutere za mobilnost kao izdržljivu medicinsku opremu

Medicare ne liječi skuteri za mobilnost kao lifestyle kupnja. Oni spadaju u kategoriju koja se zove Durable Medical Equipment ili DME, koja također uključuje invalidska kolica, bolničke krevete i opremu za kisik. Da bi se kvalificirao za ovu klasifikaciju, uređaj mora ispunjavati određeni skup uvjeta: mora biti u stanju izdržati višekratnu upotrebu, služiti u medicinske svrhe, biti prikladan za korištenje u kući i općenito ne biti koristan nekome tko nije bolestan ili ozlijeđen.

Ova klasifikacija je važna jer određuje koja se pravila osiguranja primjenjuju. Nakon što je skuter potvrđen kao DME, on postaje kvalificiran za djelomičnu nadoknadu prema Medicare dijelu B, umjesto da bude isključen kao dodatna stavka udobnosti. Razlika između "medicinski neophodnog" i "prikladnog" je ono gdje se zapravo donosi većina odluka o odobrenju.

Pravila Medicare Dio B: Kvalificiranje za pokriveni skuter

Medicare Dio B primarni je put za nadoknadu troškova za skuter i obično pokriva 80 posto odobrenog troška nakon što se ispuni godišnji odbitak Dijela B. Preostalih 20 posto odgovornost je pacijenta, osim ako dopunski plan ne pokriva razliku.

Odobrenje nije automatsko. Liječnik mora dokumentirati da osoba ima ograničenje pokretljivosti koje značajno ometa dnevne aktivnosti u kući, kao što su kupanje, odijevanje ili kretanje između soba. Liječnik također mora potvrditi da štap ili hodalica nisu dovoljni te da osoba ima fizičku i kognitivnu sposobnost za sigurno upravljanje romobilom.

• Medicinska procjena licem u lice u definiranom roku prije pisanja naloga
• Pisani nalog koji opisuje specifično ograničenje pokretljivosti
• Dokaz da tlocrt kuće može primiti opremu
• Potvrda da jeftiniji uređaj, poput invalidskih kolica s ručnim upravljanjem, ne bi zadovoljio potrebe

Ovi koraci postoje jer je potrošnja DME-a povijesno bila osjetljiva na prekomjernu upotrebu. Osiguravatelji odgovaraju traženjem slojevite dokumentacije umjesto jednog obrasca.

Medicaid pokriće: Što se razlikuje ovisno o državi

Medicaid se provodi na državnoj razini, tako da se detalji o pokrivenosti razlikuju više nego što većina podnositelja zahtjeva očekuje. Svaki državni program Medicaid mora pokriti medicinski neophodan DME za prihvatljive sudionike, ali definicija "medicinski neophodnog", popis odobrenih dobavljača i postupak prethodne autorizacije mogu izgledati prilično različito od jedne države do druge.

Neke države zahtijevaju zasebno prethodno odobrenje specifično za Medicaid čak i ako je Medicare već odobrio opremu. Drugi prihvaćaju odluku Medicarea kao dovoljan dokaz. Nekoliko država ograničava iznos u dolarima koji će nadoknaditi za jedan komad opreme za mobilnost, što može utjecati na to koje je modele skutera dobavljač spreman ponuditi kroz taj program.

Za osobe koje ispunjavaju dvojne uvjete i kvalificiraju se i za Medicare i za Medicaid, Medicaid često uskače kako bi pokrio preostalih 20 posto koje Medicare ne plaća, učinkovito smanjujući troškove iz vlastitog džepa gotovo na nulu. Ovo je jedna od zanemarenih prednosti dvostruke podobnosti.

Usporedba opcija pokrivenosti na prvi pogled

Ove brojke su opći rasponi. Stvarna naknada ovisi o specifičnom planu, dobavljačevoj ugovorenoj cijeni i je li oprema klasificirana kao iznajmljena ili kupljena.

Put recepta i dokumentacije

Proces dobivanja električni skuter za mobilnost odobreno slijedi prilično dosljedan slijed kod većine osiguravatelja, čak i kada se temeljna pravila razlikuju. Razumijevanje redoslijeda operacija pomaže podnositeljima zahtjeva da izbjegnu najčešće kašnjenje, a to je podnošenje papirologije izvan redoslijeda.

Svaki korak ovisi o onom prije njega. Na primjer, pisani nalog s datumom prije kvalifikacijskog ispita jedan je od najčešćih razloga zbog kojih se zahtjev vraća na ispravak umjesto da se odmah odbija.

Što zapravo plaćate: Troškovi izvan osiguranja

Čak i uz odobrenje, nekoliko podnositelja zahtjeva ne plaća ništa. Razumijevanje cjelokupne slike troškova sprječava iznenađenja nakon isporuke.

1. Postotak suosiguranja koji nije pokriven primarnim uplatiteljem
2. Sve preostale franšize za plansku godinu
3. Naknade za isporuku, postavljanje i osnovno održavanje neki dobavljači naplaćuju zasebno
4. Zamjena baterije, koja je često isključena iz originalnog zahtjeva
5. Dodatni dodaci kao što su vremenske navlake ili nadograđena sjedala

Najam u odnosu na kupnju također mijenja računicu. Neki osiguravatelji ne prihvaćaju ugovor o najmu na određeni broj mjeseci prije prijenosa vlasništva, što raspoređuje trošak drugačije od odštetnog zahtjeva za izravnu kupnju.

Zašto se zahtjevi odbijaju i kako ojačati svoj slučaj

Poricanja se rijetko odnose na samu opremu. Gotovo uvijek se radi o nepotpunoj ili nedosljednoj dokumentaciji. Najčešći okidači uključuju pisani nalog koji se ne podudara s bilješkama liječnika o pregledu, kućnu procjenu koja nikada nije dovršena ili opremu naručenu prije potrebnog osobnog posjeta.

Žalbe su moguće u gotovo svakom slučaju, a značajan dio početnih odbijenica poništava se nakon što se dostavi dokumentacija koja nedostaje. Čuvanje kopija svake bilješke o ispitu, narudžbe i komunikacije s dobavljačem u jednoj datoteci znatno ubrzava žalbeni postupak.

Drugi načini za smanjenje troškova

Za ljude koji ne ispunjavaju uvjete putem Medicare ili Medicaid, ili koji čekaju na odobrenje, postoji nekoliko drugih puteva. Neprofitne organizacije usmjerene na usluge za osobe s invaliditetom ili starije osobe ponekad održavaju programe posudbe opreme. Neki zdravstveni centri koordiniraju kratkoročnu razmjenu opreme. Državni programi profesionalne rehabilitacije također mogu pomoći osobama u radnoj dobi čije ograničenje mobilnosti utječe na zapošljavanje.

Ove opcije neće zamijeniti osiguranje za dugoročnu upotrebu, ali mogu premostiti prazninu dok se službeni zahtjev obrađuje.